JKN, Sumber : http://img.okeinfo.net/dynamic/content/2014/02/20/482/943941/mZTjbWM0ed.jpg?w=400

JKN, Sumber gambar : img.okeinfo.net

BPJS kesehatan telah mulai beroperasi sejak awal tahun 2014 sebagai salah satu badan pelaksanana Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang memiliki kedudukan dengan pengawasan langsung di bawah presiden. Hingga saat ini, sejumlah 1.592 rumah sakit dan klinik utama yang telah bekerja sama dengan BPJS, baik rumah sakit milik pemerintah ataupun rumah sakit swasta. dr. Dwi Martiningsih, M.Kes selaku Kepala Departemen Manajemen Manfaat Rujukan BPJS Kesehatan dalam Seminar dan Workshop BPJS Rumah Sakit dan Klinik Muhammadiyah memaparkan terdapat empat hal utama dalam administrasi pelayanan dalam program JKN dalam rangka kesuksesan program JKN.

Administrasi pelayanan dalam program JKN yang pertama adalah rujukan berjenjang. Terdapat dua peraturan yang mengatur tentang rujukan berjenjang yaitu Perpres no. 12 tahun 2013 tentang JKN pasal 29 dan Permenkes No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan dalam JKN pasal 15. Dalam Perpres No. 12 tahun 2013 dijelaskan bahwa peserta BPJS kesehatan harus memperoleh pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) tempat peserta terdaftar, namun hal tersebut tidak berlaku jika peserta BPJS kesehatan berada di luar kota ataupun dalam keadaan gawat darurat. Dalam hal peserta memerlukan perawatan tingkat lanjutan maka FKTP harus merujuk ke fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan (FKRTL) dengan sistem rujukan yang diatur dalam Permenkes No. 71 tahun 2013 pasal 15 yang menerangkan bahwa pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat menerima rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat pertama dan pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat menerima rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat kedua dan tingkat pertama kecuali pada keadaan gawat darurat, kekhususan permasalahan kesehatan pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan ketersediaan fasilitas. Apabila FKRTL yang diwakili oleh dokter spesialis/ sub-spesialis memberikan surat keterangan bahwa pasien masih memerlukan perawatan di FKRTL tersebut maka untuk kunjungan selanjutnya pasien dapat langsung datang ke FKRTL dengan membawa surat keterangan tersebut. Namun apabila dokter spesialis ataupun sub-spesialis memberikan surat keterangan rujuk balik maka untuk perawatan selanjutnya pasien langsung ke FKTP.

Administrasi pelayanan dalam program JKN yang kedua adalah sistem pembayaran di FKRTL. Sistem pembayaran JKN oleh BPJS kesehatan kepada FKTP dan FKRTL diatur dalam Perpres No. 12 tahun 2013 pasal 39. Dalam peraturan tersebut disebutkan bahwa BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada FKTP dengan sistem pra-upaya berdasarkan kapitasi atas dasar jumlah jumlah peserta yang terdaftar di FKTP. Dan sistem pembayaran oleh BPJS kesehatan kepada FKRTL berdasarkan cara Indonesian’s Case Base Group (INA-CBG’s) di mana besaran kapitasi dan INA-CBG’s akan ditinjau oleh menteri sekurang-kurangnya tiap 2 tahun sekali. Tarif INA-CBG’s adalah besaran pembayaran klaim pada FKRTL atas dasar paket layanan yang didasarkan pada pengelompokan diagnosis penyakit. Paket layanan yang dimaksud di sini meliputi seluruh pelayanan termasuk konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk adalam paket INA-CBG’s yang diatur dalam PMK No. 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN. Selanjutnya, dalam PMK tersebut disebutkan pula bahwa FKTP dan FKRTL mempunyai larangan untuk menarik iur biaya kepada peserta. Larangan menarik iur biaya ini adalah dalam hal adanya kebutuhan obat lain di luar formularium nasional yang tidak boleh dibebankan kepada peserta.

Administrasi pelayanan dalam program JKN yang ketiga adalah pelayanan di luar paket INA-CBG’s. Terdapat beberapa pelayanan yang berada diluar paket INA-CBG’s di antaranya adalah alat kesehatan di luar paket INA-CBG’s, obat di luar paket INA-CBG’s, pelayanan CAPD, dan pelayanan ambulan. Alat kesehatan di luar paket INA-CBG’s akan dibayar dengan klaim tersendiri yang ditetapkan oleh menteri. Beberapa alat kesehatan yang berada di luar paket INA-CBG’s adalah kaca mata, alat bantu dengar, protesa alat gerak, protesa gigi, korset tulang belakang, collar neck, dan kruk dengan tarif klaim dan ketentuan masing-masing. Pelayanan lainnya di luar paket INA-CBG’s adalah obat-obatan tertentu di luar paket INA-CBG’s yaitu obat-obat penyakit kronis non-stabil, obat kemoterapi dan top up pelayanan hemophilia.

Administrasi pelayanan dalam program JKN yang keempat adalah pengajuan klaim dan pembayaran. Fasilitas kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara regular paling lambat tanggal sepuluh bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak perlu diajukan klaim oleh fasilitas kesehatan. Klaim yang telah diajukan fasilitas kesehatan selanjutnya akan dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang tujuannya untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan. Setelah berkas klaim lengkap diterima oleh BPJS Kesehatan, menurut Permenkes No. 71 tahun 2013 dan PMK No.28 tahun 2014 BPJS wajib melakukan pembayaran klaim paling lambat 15 hari kerja. (WP)