ditulis kembali oleh dr. Merita Arini, MMR

Fraud Triangle sumber gambar: finance.columbia.edu

Fraud Triangle
sumber gambar: finance.columbia.edu

Fraud dalam layanan kesehatan bukan merupakan masalah baru. Oleh karena itu, fraud sangat potensial terjadi di Indonesia khususnya dalam era baru sistem pembiayaan kesehatan nasional di mana BPJS menjadi motornya. Dalam rangkaian acara “Workshop BPJS Klinik dan Rumah Sakit Muhammadiyah/ ‘Ayisyah” pada hari Sabtu tanggal 25 Oktober 2014, materi ini dibahas serta menimbulkan diskusi yang hangat mengingat masalah ini menjadi polemik yang harus dicegah dan diatasi di seluruh fasilitas pelayanan kesehatan khusunya AUMKES yang menganut nilai “fastabiqul khairaat” dalam perjuangannya.

Pemateri, Hanevi Djasri (Konsultan Mutu Pelayanan Kesehatan. PKMK UGM) menjelaskan latar belakang terjadinya fraud, yaitu sebagai berikut.

  • Penerapan JKN dengan Tarif INA-CBGs

RS tidak punya kebebasan lagi menetapkan tarif atas semua kegiatan pelayan kesehatan yang diselenggarakannya. RS menerima pembayaran dalam tarif paket INA-CBG’s di mana mau tidak RS harus melakukan upaya efisiensi agar tidak merugi baik dalam artian sesungguhnya maupun dalam konteks kehilangan opportunity cost.

  • Persepsi bahwa tarif INA-CBGs merugikan
  • Persepsi tarif INA-CBGs menurunkan pedapatan RS dan Dokter

Fraud sendiri pada dasarnya adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dictionary). Lebih lanjut, Hanevi Djasri menjelaskan bahwa fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996). Tambahnya, menurut Shahriari (2001) penyebab Fraud adalah sebagai berikut.

  1. Tenaga medis bergaji rendah,
  2. Ketidakseimbangan antara sistem layanan kesehatan dan beban layanan kesehatan,
  3. Penyedia layanan tidak memberi insentif yang memadai,
  4. Kekurangan pasokan peralatan medis,
  5. Inefisiensi dalam sistem,
  6. Kurangnya transparansi dalam fasilitas kesehatan
  7. Faktor budaya.

Penyebab-penyebab terjadinya fraud tersebut di atas perlu dikaji secara mencara mendalam, baik dalam tataran legislasi pemerintah pusat maupun fasilitas pelayanan kesehatan masing-masing. Hal tersebut perlu diatasi mengingat fraud dapat menyebabkan menurunnya mutu pelayanan kesehatan serta dalam aspek yang lebih luas dapat menyebabkan melambungnya biaya kesehatan nasional yang pada akhirnya merugikan bangsa dan negara baik dalam jangka panjang maupun pendek. Menurut para ahli, sebagaimana perilaku tidak baik lainnya, fraud juga dapat “menular” (coping strategy).

Dalam pemaparannya, dijelaskan pula bahwa fraud berpotensi dapat dilakukan oleh semua pihak tanpa kecuali. Dalam laporan Transparancy International Bulgaria (2005), aktor-aktor yang dapat melakukan fraud adalah sebagai berikut.

  1. Regulator (kementerian kesehatan, parlemen, maupun komisi pengawas)
  2. Pihak pembayar (organisasi jaminan sosial, dan asuransi kesehatan)
  3. Provider layanan kesehatan (rumah sakit, dokter, perawat, dan farmasi)
  4. Pasien
  5. Supplier (produsen peralatan medis, atau perusahaan farmasi)

fraud

Dalam gambar disebutkan 15 macam fraud menurut National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA). Beberapa di antaranya dapat mempengaruhi mutu pelayanan, yaitu sebagai berikut.

1.         No Medical Value
2.         Standard of Care
3.         Service Unbundling or fragmentation
4.         Unnecessary Treatment
5.         Self Referral
6.         Time in OR
7.         Length of Stay

Fraud di Indonesia

Definisi operasional fraud perlu disusun dan disebarluaskan di kalangan pelayanan kesehatan Indonesia guna mendeteksi dan mencegah terjadinya fraud. Diharapkan, seluruh pihak menyadari bahaya fraud yang dapat merugikan individu secara perseorangan maupun sistemik kebangsaan.  Di akhir presentasinya, Hanevi Djasri menandaskan bahwa perlu dibangun sistem pencegahan, deteksi dan penindakan adanya fraud dalam sistem jaminan kesehatan nasional. Sistem tersebut disusun dalam bentuk regulasi (peraturan presiden/ menteri beserta pedoman pelaksanaan) maupun program edukasi/ penelitian.

 

Sharing is caring!