UNIVERSAL HEALTH COVERAGE DI INDONESIA

Indonesia mempunyai Undang-Undang Dasar Tahun 1945 yang disingkat UUD 45. Dalam UUD 45 pada alinea ke 4 tersebut tercantum lima sila dari Pancasila Dasar Negara Republik Indonesia, yaitu 1. Ketuhanan Yang Maha Esa, 2. Kemanusiaan yang adil dan beradap, 3. Persatuan Indonesia, 4. Kerakyatan yang dipimpin oleh hikmah kebijaksanaan dalam permusyawaran dan perwakilan, 5. Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Dalam UUD 45 pasal 28H disebutkan bahwa setiap orang berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Selanjutnya dalam Pasal 34 disebutkan bahwa Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial bagi seluruh rakyat dan negara bertanggungjawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan. Untuk fakir miskin dan anak-anak terlantar dipelihara oleh negara. Dalam Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia. Pasal 25 Ayat (1) Deklarasi menyatakan, setiap orang berhak atas kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya termasuk hak atas perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan.

Berbagai upaya untuk melaksanakan UUD 1945 dan Deklarasi PBB 1948, yaitu mulai dari dilaksanakannya program jaminan kesehatan untuk Pegawai Negeri Sipil dan Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ABRI) dan Tentara Nasional Indonesia (TNI) dan pensiunan serta veteran menggunakan asuransi kesehatan (Askes) yang diselenggarakan oleh PT Askes, untuk pegawai swasta menggunakan asuransi jaminan sosial tenaga kerja (Jomsostek) dengan penyelenggaranya PT Jamsostek. Pemerintah memberikan jaminan untuk masyarakat miskin dan tidak mampu, melalui skema Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) dan Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda). Berbagai jaminan kesehatan tersebut berjalan sendiri-sendiri sehingga biaya kesehatan dan mutu pelayanan sulit untuk dikendalikan. Akhirnya, pada tahun 2004 ditetapkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN), yang berlaku untuk seluruh rakyat Indonesia. Tahun berikutnya, World Health Assembly (WHA) dalam sidangnya yang ke-58 pada tahun 2005 di Jenewa, sepakat perlunya pengembangan sistem pembiayaan kesehatan yang menjamin tersedianya akses masyarakat untuk memperoleh pembiayaan kesehatan yang berkelanjutan melalui Universal Health Coverage. Caranya adalah melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial. Selain itu WHA juga merkomendasikan kepada WHO agar dalam mencapai Universal Health Coverage, negara-negara anggota WHO melakukan evaluasi dampak perubahan sistem pembiayaan kesehatan terhadap pelayanan kesehatan.

Dalam UU 40/2004 dinyatakan bahwa jaminan sosial wajib bagi seluruh penduduk Indonesia. Hak yang sama bagi setiap orang untuk memperoleh akses pelayanan kesehatan dan pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, dan terjangkau. Sebaliknya, setiap orang juga mempunyai kewajiban turut serta dalam program jaminan kesehatan. Hal tersebut tertera di dalam UU 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 menetapkan, Jaminan Sosial Nasional diselenggarakan oleh BPJS, yang terdiri atas BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Selanjutnya, khusus untuk fakir miskin atau orang yang tidak mampu membeyar iuran, Pemerintah mengeluarkan Peraturan Pemerintah No.101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI); Untuk melaksanakan JKN Presiden mengeluarkan Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan yang sudah tiga kali dirubah, dengan PP No. 19 tahun 2016, dan terakhir dengan PP No. 28 tahun 2016, terutama mengatur hak dan kewajiban peserta dan Pemerintah sebagai pemberi bantuan iuran untuk fakir miskin (PBI).

Pemenuhan hak atas pelayanan kesehatan dan keadilan sosial ini mulai diwujudkan sejak 1 Januari 2014, yaitu mulai diberlakukannya Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dalam bidang kesehatan atau sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Diharapkan pada tahun 2019 seluruh rakyat Indonesia sudah menjadi peserta JKN (Universal Helth Coverage).

Dampak Universal Health Coverage Di Indonesia

Pelayanan kesehatan untuk peserta JKN ditentukan secara berjenjang. Diharapkan untuk pasien-pasien yang kasusnya ringan cukup mendapatkan pelayanan kesehatan di FKTP, yaitu Puskesmas, Klinik Pratama, dan Rumah Sakit type D. Jika pasien memerlukan dokter spesialis dan peralatan yang tidak dimiliki oleh FKTP, maka pasien tersebut dirujuk ke FKTL (Rumah Sakit Tipe B, C, dan A), secara berjenjang, tergantung kondisi kesehatan pasien.

Pelaksanaan Program untuk mencapai UHC ini berdampak pada perubahan pembayaran pelayanan kesehatan, pada pasien, rumah sakit, dan BPJS, sebagai berikut:

  1. Pada pasien
  2. Dampak Positif
  3. Ketika pasien sakit dan memerlukan pengobatan yang biayanya sangat mahal, yang dalam keadaan normal pasien/keluarganya tidak mampu membayar, maka dengan dana yang terkumpul di BPJS sebagai akumulasi dari iuran pembayaran peserta BPJS seluruh Indonesia, dana yang sangat mahal tersebut dibayar melalui BPJS.
  4. Pasien terhindar dari pemeriksaan-pemeriksaan dan obat-obatan yang tidak betul-betul diperlukan untuk mengobati penyakitnya, sehingga biaya peleyanan kesehatan lebih efektif dan efisien.
  5. Dampak Negatif
  6. Pasien harus antri lama untuk mendapatkan pelayanan kesehatan karen jumlah pasien meningkat dengan sangat signifikan sedangkan fasilitas kesehatan dan peralatan yang dimiliki rumah sakit masih sangat terbatas, tidak seimbang dengan kenaikan jumlah pasien.
  7. Pasien tidak bisa memilih dokter maupun rumah sakit yang dikehendaki untuk berobat. Sebelum diterapkannya sistem JKN, pasien dengan Askes dan Jamsostek, bisa memilih dokter spesialis yang praktek di rumah sakit dimana saja, bahkan dapat menggunakan jasa pelayanan swastanya rumah sakit pemerintah (contonnya Rumah Sakit Fatmawati mempunyai Griya Husada, Rumah Sakit Tjipto Mangun Kusuma, mempunyai Kencana) dengan potongan biaya sesuai dengan hak kelas dari Askes atau Jamsostek. Pelayanan kesehatan dengan JKN menggunakan sistem rujukan berjenjang, sehingga semua pasien harus melalui pentahapan pelayanan mulai dari FKTP, kemudian secara berjenjang di rujuk ke FKTL 1, FKTL 2, dan FKTL3.
  8. Pada Rumah Sakit
  9. Dampak Positif
  10. Jumlah pasien rumah sakit meningkat tajam. Hal ini karena pasien sudah membayar iuran BPJS setiap bulan, sehingga merasa berhak untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dari penyakit yang ringan sampai ke penyakit yang sangat berat seperti penyakit kangker, jantung, gagal ginjal dan sebagainya. Sebelum menjadi peserta BPJS, ketika sakit terlebih dahulu berusaha mengobati sendiri dengan obat-obat bebas, banyak juga yang enggan ke rumah sakit karena biaya yang harus ditanggung mahal bahkan untuk kasus-kasus yang berat mereka tidak sanggup membayarnya. Dengan jumlah pasien yang meningkat diharapkan pendapatan rumah sakit juga akan meningkat
  11. Pelayanan kesehatan di rumah sakit lebih efektif dan efisien. Pembayaran jasa pelayanan kesehatan menggunakan Paket INA-CBGs yang tergantung pada diagnose dan prosedur untuk setiap penyakit. Dokter harus tepat dalam menetapkan diagnose dan prosedur yang harus dilakukan untuk sebuah penyakit, jika dokter melakukan pemeriksaan untuk menegakkan diagnose dan melakukan prosedur terhadap penyakit tersebut diluar jalur klinisnya (clinical pathway-nya), maka baiayanya tidak dapat diklaim ke BPJS, artinya rumah sakit yang harus menanggung biaya tersebut.
  • Dalam hitungan sederhana, ketika jumlah pasien meningkat, biaya pelayanan memenuhi standar minimal, maka pendapatan dikurangi biaya menjadi meningkat pula. Dalam setiap paket INA CBGs sudah ditetapkan kira-kira berapa prosentase keuntungan rumah sakit.
  1. Rumah sakit harus membentuk Tim Casemix yang solid sehingga dapat menjadi penggerak perubahan pola pikir dan budaya fee for service menjadi INA CBGs untuk mencapai UHC.
  2. Dampak Negatif
  3. Pegawai rumah sakit harus bekerja lebih keras karena melayani pasien yang lebih banyak, sedangkan fasilitas dan peralatan terbatas.
  4. Pasien terpaksa dirujuk ke FKTP yang mempunyai spesialis dan peralatan yang dubutuhkan pasien, apabila rumah sakit tidak tersedia dokter spesialis dan peralatan yang dibutuhkan untuk pengobatan penyakitnya.
  • Peralatan yang dibeli yang tidak sesuai dengan kebutuhan kebanyakan pasien yang sudah ditetapkan dalam paket INA CBGs, maka tingkat pengembalian investasinya menjadi relatif lebih lama.
  1. Ada ketidak-nyamanan keluar dari kebiasaan fee for service ke Paket INA CBGs, jika kepemimpinan rumah sakit kurang tanggap terhadap situasi perubahan ini dapat terjadi konflik antara dokter spesialis dan manajemen rumah sakit.
  2. Dokter spesialis tidak dapat bekerja secara maksimal karena serba dibatasi, sehingga mengurangi utilisasinya. Hal ini dapat menurunkan motivasi dokter spesialis dalam menangani pasien BPJS.
  3. Sistem remunerasi adil, transparan, dan proporsional menjadi tantangan tersendiri, terutama kebanyakan rumah sakit mempunyai bargening power yang lebih rendah terhadap keberadaan dokter spesialis yang sangat dibutuhkan rumah sakit. Keterbatasan jumlah dokter spesialis menjadikan bargening power dokter spesialis terhadap rumah sakit. Banyak dokter spesialis yang bukan pegawai tetap rumah sakit.
  4. BPJS
  5. Dampak Positif
  6. BPJS sebagai penyelenggara JKN dapat mengumpulkan dana dari iuran peserta BPJS sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, dari dana tersebut disalurkan untuk membayar kalim rumah sakit untuk biaya pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan oleh rumah sakit. BPJS juga menyalurkan dana kapitasi untuk FKTP. Jika dana yang terkumpul berlebih dapat diinvestasikan untuk usaha yang produktif agar dana tidak menganggur.
  7. Ada lapangan kerja baru sebagai pegawai BPJS dari peran leadersip dan manajerial sampai ke pegawai pelaksana. Pegawai BPJS mendapatkan kompensasi dari iuran peserta BPJS juga.
  8. Dampak Negatif
  9. Belum semua peserta sadar untuk membayar iuran tepat waktu, sehingga dana iuran BPJS yang terakumulasi berkurang, padahal klaim pelayanan kesehatan peserta BPJS terus berjalan.
  10. Penyelenggaraan JKN sangat kompleks, semua pihak perlu belajar menghadapi perubahan sistem JKN ini, termasuk BPJS, sehingga dapat meminimalisir konflik antara pihak-pihak yang terkait (stakeholders).
  11. Sebagian masyarakat ada yang tidak setuju dengan adanya JKN ditinjau dari hukum halal dan haram menurut syariat Islam. Dengan demikian meraka tidak menjadi anggota BPJS, sesuai dengan target Pemerintah tahun 2019 tercapai UHC di Indonesia.
  12. BPJS menjadi pihak ketiga dalam SJKN, untuk asuransi swasta tidak ada pihak ketiga. Hubungan antara peserta dan penyedia jasa asuransi langsung, yang memungkinkan penghematan biaya. Jika ada pilihan maka masyarakat yang mampu akan lebih memilih asuransi swasta.
  13. Peran BPJS sebagai satu-satunya badan yang menyelenggaran penjaminan kesehatan menjadi sorotan berbagai pihak sebagai single payer yang mempunyai kekuasaan penuh dalam memberikan persetujuan atau penolakan klaim dari rumah sakit.

 

Dampak UHC di Indonesia yang sudah diuraiakan di atas perlu penelitian lebih lanjut. Setiap rumah sakit mempunyai kemampuan atau capabilitas sendiri-sendiri dalam menghadapi perubahan sistem pelayanan kesehatan ini, semakin tinggi capabilitas rumah sakit semakin besar dampak positifnya dan semakin dapat mengurangi dampak negatifnya, sehingga dampak tersebut sifatnya relatif bagi setiap rumah sakit. Bagi masyarakat yang tidak suka dengan dampak negatif dari UHC, bagi yang mampu secara ekonomi kemungkinan memilih asuransi swasta atau tidak ikut asuransi.

Pelaksanaan SJKN sudah ditetapkan berdasarkan peraturan-perundang-undangan. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 berisi tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional  yang ruang lingkupnya meliputi penyelenggaraan, peserta dan kepesertaan, pelayanan kesehatan, pendanaan, badan penyelenggara dan hubungan antar lembaga, monitoring dan evaluasi, pengawasan, dan penanganan keluhan. Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) ini bertujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan untuk setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayarkan oleh pemerintah. Peserta program JKN mendapatkan perlindungan kesehatan dalam bentuk manfaat pemeliharaan kesehatan.

National Health

Kebijakan asuransi di beberapa negara dapat memperbaiki akses pelayanan, utilisasi, dan kualitas pelayanan kesehatan untuk semua warganegaranya. Indonesia diharapkan dapat belajar dari pengalaman negara lain untuk mencapai UHC, sehingga dapat diproyeksikan kepada seluruh populasi di Indonesia untuk memiliki asuransi kesehatan pada tahun 2019 dapat segera tercapai.

-Nur Hidayah-

 

Referensi

Misnaniarti Misnaniarti, Dumilah Ayuningtyas, Achieving Universal Coverage; Lessons From The Experience of Other Countries for National Health Insurance Implementation in Indonesia, https://mpra.ub.uni-muenchen.de/65915/

Peraturan per Undang-Undangan:

Deklarasi Perserikatan Bangsa-Bangsa (PBB) tahun 1948 tentang Hak Azasi Manusia.

Undang-Undang Dasar Tahun 1945

Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

UU 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 berisi tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional